El Dr. Josep Blanch-Rubió, reumatólogo de los Hospitales Universitarios del Mar y de la Esperanza de Barcelona, ha participado en el I Simposio Internacional de Familiares y Afectados por el Síndrome de Ehlers-Danlos e Hiperlaxitud celebrado en Murcia, dentro del marco del VIII Congreso Nacional de Enfermedades Raras. 

El Dr. Blanch, que trabaja en la Unidad de Fibromialgia, comenzó su exposición hablando de esta enfermedad a la que Hench dio nombre en 1976, aunque ya Hipócrates había descrito a pacientes con síntomas parecidos en el siglo V a.C., y no ha sido reconocida por la Organización Mundial de la Salud hasta 1992.

El reumatólogo enumeró algunos de sus síntomas como el dolor músculo esquelético crónico y generalizado, así como de cabeza, en genitales, durante las reglas y el coito. También existe una sensibilidad al dolor muy elevada. Fatiga que no mejora con el descanso nocturno, insomnio, rigidez matutina, aturdimiento, dificultad de concentración, síndrome del colon irritable, de las piernas inquietas y de vejiga hiperactiva. Sensaciones desagradables como quemazón, pinchazos, hormiguillas en brazos, piernas o cara. Sequedad ocular y de mucosas. Mareos e hipotensión postural.

El Dr. Blanch dijo que existen comorbilidades entre la fibromialgia y otras enfermedades. Algunas de ellas reumáticas inflamatorias como la artritis reumatoide o el lupus. Otras psiquiátricas, como la depresión o la ansiedad. Aunque el caso más evidente es el de la fatiga crónica, de hecho hay autores que consideran que son las dos caras de la misma moneda, si hay más dolor hablan de fibromialgia y si destaca el cansancio lo hacen de fatiga. También tiene una fuerte asociación con el síndrome de la apnea del sueño y con la intolerancia ambiental idiopática. Lo mismo ocurre con la hiperlaxitud articular, ya que según un estudio de Acasuso (1998) el 27,3% de pacientes con fibromialgia son hiperlaxos.

Su diagnóstico es de exclusión, siempre se intenta encontrar otra causa que pueda ser la responsable de los síntomas o signos. Si no se encuentra nada, como no hay pruebas diagnósticas, se mira si el paciente cumple los criterios de la ACR de 1990, que son los siguientes: presencia de dolor crónico de más de tres meses de duración, y generalizado en al menos tres de los cuatro cuadrantes corporales. También debe de tener 11 o más sobre 18 puntos dolorosos específicos, también llamados puntos gatillo o tender points, que sirven para medir la hipersensibilidad del dolor. El Dr. Blanch dijo que cada vez los utiliza menos para el diagnóstico. De hecho, en 2010 la ACR publicó unos nuevos criterios que incluyen Índices de Dolor Generalizado (IDG) e Índices de Gravedad de Síntomas (IGS). Son criterios que se utilizan mucho en los EEUU porque permiten a los médicos hacer el diagnóstico de fibromialgia sin llegar a tocar al paciente. 

Sabemos que es una enfermedad que afecta a un 2,37% de la población española mayor de 20 años. Se da ocho veces más en mujeres que en hombres. Tiene un elevado impacto en la calidad de vida relacionada con la salud e importantes costes sociosanitarios, unos 8.000 € por paciente y año. Pero no sabemos de qué viene, aunque hay algunas hipótesis. En este momento la que prevalece es la que defiende que se trata de una alteración en el procesamiento del dolor a nivel cerebral, es decir, los filtros de dolor no funcionan bien, por lo que estímulos por debajo del umbral pasan a nivel cortical y las personas afectadas notan dolor. Todo esto desencadenaría, por un mecanismo llamado de sensibilización central, un proceso de tipo crónico que sería autoalimentado. Por otra parte, también están alterados los mecanismos de respuesta al estrés, el eje hipotalámico hipofisario adrenal (HHA) y el sistema nervioso autónomo (SNA), lo que explicaría en parte por qué se producen los fenómenos disautonómicos.

La fibromialgia es un conjunto heterogéneo de enfermedades, síndromes o condiciones clínicas que se agrupan como en un cajón de sastre. «Creemos que estamos delante de una enfermedad pero no es una enfermedad, es un conjunto muy diferente de enfermedades que tienen una representación clínica común». Existe una agregación familiar y tienen ocho veces más riesgo de padecerla los familiares de primer grado e incluso se han descrito algunos genes que podrían estar sobreexpresados en estas poblaciones. Genes relacionados con el control del dolor y los neurotransmisores. Es una enfermedad crónica, de curso oscilante y no siempre produce una discapacidad definitiva, total y permanente. Por eso es tan importante el tratamiento, que tiene cuatro aspectos importantes. En primer lugar, hay que educar bien al paciente para que se haga responsable de su autocuidado. En segundo lugar, seguir un tratamiento farmacológico en el que se suelen utilizar antidepresivos y analgésicos. En tercer lugar, es beneficiosa la terapia cognitivo-conductual que aplican los psicólogos. Por último, el ejercicio físico terapéutico, sobre todo en medio acuático, que es una de las intervenciones más eficientes que existen por el momento. 

Síndrome de Hiperlaxitud articular

Respecto al síndrome de hiperlaxitud articular, el Dr. Blanch reivindicó la importancia de la medicina española. Dijo que se le atribuye a Bywaters la primera descripción del síndrome de la hipermovilidad articular (1967) pero que Jaime Rotés-Querol, jefe de servicio del Hospital Clínico, ya había descrito en 1957 unas pacientes con una hiperelastidad articular en todo iguales a las que después Bywaters describió como hiperlaxas, pero lo hizo en la Revista española de reumatología y «en la ciencia prima lo anglosajón».  

Beighton, en 1973, relanzó el concepto de hipermovilidad articular con sus criterios diagnósticos. Rodney Grahame los criterios de Brighton, y el profesor Bulbena, que trabaja con el Dr. Blanch en el hospital, fue el primero en descubrir la relación entre laxitud articular y ansiedad. 

El diagnóstico del síndrome de hiperlaxitud articular se hace ante la presencia de dos criterios mayores, o de uno mayor y dos menores, o bien de cuatro menores.

Respecto a la genética, es una enfermedad autosómica dominante con una penetrancia incompleta, de expresión variable e influenciada por el sexo. Por el momento no se ha encontrado la alteración genética subyacente. La prevalencia es de entre el 0,7 y el 2% de la población general. Es más frecuente en mujeres. Existe diferencia entre las razas ya que es menos frecuente en caucásicos que en africanos. Asimismo varía con la edad, se ve más en jóvenes que en ancianos. 

Existe una fuerte asociación entre el síndrome de hiperlaxitud articular y los trastornos de ansiedad. En el estudio de Bulbena se vio que hasta el 70% de pacientes con SHA eran ansiosas en comparación con el 20% del grupo control. Sobre todo tenían crisis de pánico, sensación de muerte inminente, de ahogo, palpitaciones y también sufrían agorafobia. 

Síndrome de Ehlers-Danlos

Según el Dr. Blanch, el síndrome de Ehlers-Danlos es un grupo heterogéneo de condiciones clínicas hereditarias del tejido conectivo, con varios subtipos, que presentan una variable combinación de fragilidad cutánea, ruptura de vísceras y de vasos, e hipermovilidad articular. En todos los tipos se han descrito mutaciones en los genes que codifican las cadenas colágenas o las proteínas relacionadas con su biogénesis, excepto en el Tipo III en el que se desconoce la mutación. Aunque este tipo también presenta una alteración del tejido conectivo en la que se asocia síndrome de hipermovilidad articular. Asimismo es el más prevalente y se caracteriza por inestabilidad articular, dolor musculoesquelético generalizado y lesiones cutáneas menores. 

Tras esta pequeña introducción sobre el síndrome de Ehlers-Danlos, el Dr. Blanch expuso los resultados de algunas investigaciones relacionadas con el tema. Por un lado, presentó un artículo de Hershenfeld SA et al., (2015) publicado en el Clinical Rheumatology, que demuestra que las alteraciones psiquiátricas en el SED son frecuentes, diversas y están fuertemente asociadas al dolor. De los 106 pacientes estudiados un 42% tenía alguna de ellas. La más frecuente era la depresión (25,5%) seguida de la ansiedad (23,6%). 

Por otro lado, explicó que había un estudio con ratones knockout que tenían alteraciones en las SLRPs y deficiencias en algunos PPRL (proteoglicanos pequeños ricos en leucina) como la decorina, lumicano o fibromodulina, que mostraban características fenotípicas y moleculares muy parecidas al SED Tipo III en humanos. Los SLRPs son las proteínas que se encargan de juntar las fibras de colágeno y su papel es crucial para el mantenimiento de su estructura. 

Al mismo tiempo explicó que la mayor parte de los investigadores considera que el síndrome de hiperlaxitud articular y el síndrome de Ehlers-Danlos Tipo III es lo mismo, y que entre las pacientes afectadas de fibromialgia existe un subgrupo con síndrome de hiperlaxitud articular. Así que su unidad pensó en estudiar las posibles diferencias entre fibromiálgicas con SED Tipo III y las que no lo tienen. De esta manera surgió la idea de su proyecto Fibromilax, que comenzó hace un año y aún no ha terminado. 

En concreto, el objetivo de este estudio observacional, descriptivo y transversal es ver las posibles diferencias antropométricas, clínicas, biológicas, metabolismo óseo, genéticas y psicopatológicas entre las pacientes afectas de fibromialgia con SED Tipo III y sin él. El tamaño de la muestra es de 140 pacientes. Los criterios de inclusión son los siguientes: mujer entre 18 y 69 años de edad, diagnosticadas de fibromialgia según la ACR (1990), diagnosticadas de SHA según los Criterios de Brighton, y capacitadas para entender y leer castellano. Los criterios de exclusión son tener una enfermedad médica grave que impida una correcta exploración física. La muestra es de 70 pacientes con fibromialgia, de las cuales 32 tienen síndrome de hiperlaxitud articular y 38 no.

Las conclusiones son las siguientes: En la fibromialgia hay un subgrupo muy elevado de pacientes con SED Tipo III. Los resultados preliminares no muestran diferencias entre las características clínicas, biológicas y psicopatológicas de las pacientes con y sin SED. Las pacientes fibromiálgicas con SED se diagnostican antes. Hay una tendencia a sufrir más abortos en las fibromiálgicas sin SED. Todo el grupo muestra un elevado Índice de Masa Corporal (IMC). El 64% tiene una masa ósea baja. El 73% déficit de vitamina D. El cuestionario FIQ, que mide el impacto de la fibromialgia, puntúa en el rango grave (Más de 70). Tienen una mala calidad de vida medida por el SF-36, sobre todo en el componente físico. Un alto porcentaje de ansiedad (61%) y de depresión (80%). Existe una carga de enfermedad somática elevada. Asimismo, la inflexibilidad psicológica frente al dolor es elevada, más en conductas “evitativas”. 

El Dr. Blanch manifestó que «a partir de estos primeros resultados, es necesario ampliar la muestra de estudio para poder refutar o confirmar de forma definitiva las hipótesis planteadas». Finalizó su intervención diciendo que entiende que los pacientes de estas enfermedades se sientan desamparados, pero subrayó que los científicos cada vez están poniendo más interés en conocer qué son y cómo se pueden tratar, con el fin de proporcionarles a los que las padecen una mejor calidad de vida relacionada con la salud.