El Dr. Manuel Hernández ha participado en el I Simposio Internacional de Familiares y Afectados por el Síndrome de Ehlers-Danlos e Hiperlaxitud celebrado en Murcia, dentro del marco del VIII Congreso Nacional de Enfermedades Raras.

La ponencia del Dr. Hernández, dentista y profesor en la Facultad de Odontología y Medicina de la Universidad de Murcia, versó sobre el síndrome de Ehlers-Danlos y su relación con los desórdenes temporomandibulares, que son los que afectan a la articulación que une la mandíbula con el resto del cráneo. Pueden ser musculoesqueléticos y neuromusculares.

Este tipo de trastornos se clasifican en miopatías y artropatías. Las miopatías son las patologías que afectan a la musculatura, como desgarros, roturas, inflamaciones, desórdenes traumáticos por accidente, degenerativos, endocrinos o metabólicos. Mientras que las artropatías afectan a la articulación, al menisco y a los huesos. En los desórdenes del complejo articular tenemos que distinguir entre la articulación discocondilar, que es la de abajo; y la articulación temporodiscal, que es la que forma el menisco con el hueso temporal. 

Según el Dr. Hernández, las patologías más comunes en los trastornos temporomandibulares son la luxación discocondilar y la temporodiscal. Entre el 40 y el 70% de la población ha presentado algún tipo de desorden de este tipo pero solo entre el 3 y el 7% ha acudido a un especialista. Aunque no hay una diferencia significativa entre sexos, son las mujeres las que más demandan atención. Respecto al rango de edad en la que comienzan a aparecer el más frecuente es a partir de los 15 y hasta los 45 años. 

En el estudio realizado en Murcia han comprobado que se da el mismo número de trastornos miopáticos que artropáticos, mientras que el mixto, que es cuando conviven los dos, se da en un 25% de los casos. Por otra parte, han encontrado una dependencia entre el test de Beighton positivo y los chasquidos articulares, los cuales son considerados subluxaciones por algunos investigadores, entre ellos el Dr. Hamonet. 

El Dr. Hernández dijo que lo más importante en este tipo de trastornos es el individuo en sí, ya que cada persona tiene unas características genéticas, pero en ocasiones, al verse sometida a situaciones emocionales que causan estrés o ansiedad puede producirse una parafunción oral, es decir, movimientos del sistema masticatorio que no tienen sentido útil, son involuntarios e incluso desconocidos por la propia persona. Por ejemplo, mordisquearse los labios, masticar, apretar los dientes o rechinarlos. Cuando se instaura una parafunción empieza a desarrollarse un dolor muscular. 

El bruxismo es la parafunción por excelencia a nivel muscular de la articulación temporomandibular y los músculos de la masticación. Entre sus causas destaca la genética, el estrés, los trastornos del sueño, del sistema nervioso central o la oclusión (la forma en la que se relacionan las piezas dentarias y cómo son los movimientos de la boca en relación a éstas). Tiene consecuencias a nivel dental, como el desgaste de las piezas. También a nivel muscular, ya que produce dolor, hipertrofia y agrandamiento de la musculatura. Asimismo, si existe periodontitis, es decir, piorrea, el bruxismo hace que progrese más rápido. En los últimos años se está hablando de periodontitis traumática, que no tiene factor bacteriano sino que se produce por una sobrecarga. Finalmente, a nivel articular tendríamos la luxación discocondilar. 

Lo ideal para diagnosticar el bruxismo sería hacerle al paciente una polisomnografía para registrar los episodios que se producen durante el sueño, pero si no es posible, se puede diagnosticar de manera clínica a través de tres criterios objetivos: viendo la hipertrofia o agrandamiento muscular, la atrición o desgaste dentario y la alodinia o dolor a la palpación muscular. 

Se clasifica de varias formas. En primer lugar, según el momento del día en que se produce tenemos el bruxismo de la vigilia, el del sueño o el mixto, si el paciente sufre de los dos anteriores. En segundo lugar, teniendo en cuenta si existe o no una causa aparente, distinguimos entre primario y secundario. En tercer lugar, según el tipo de parafunción que realice puede ser tónico, cuando el paciente mantiene los dientes juntos, apretados; o fásico, cuando hay un movimiento como el rechinar de dientes. En cuarto lugar, según permanezca o no la actividad funcional se puede clasificar en bruxismo actual o histórico. Cuando paramos de bruxar, la alodinia o dolor muscular y la hipertrofia desaparecen, no así el desgaste dentario, ya que los dientes son tan primitivos que no tienen ningún poder de recuperarse  ni de readaptarse. 

En los últimos años el tratamiento que mejores resultados está dando es la modificación de hábitos. Es importante que el paciente se conciencie de que tiene un hábito parafuncional y que debe parar cada vez que note que lo esta haciendo, y así se puede corregir el bruxismo de la vigilia. Mientras que por la noche se utilizan férulas, que consiguen que el paciente no apriete con tanta fuerza y que no desgaste los dientes. También es beneficioso hacer yoga, Tai-Chi o Chi Kung para reducir el estrés. En cuanto a los fármacos se utilizan analgésicos y antiinflamatorios para evitar el dolor. Hay que tener en cuenta que algunos medicamentos inducen al bruxismo como los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina y otros que, sin embargo, reducen el bruxismo del sueño a dosis bajas como la amitriptilina, que es un antidepresivo tricíclico.

Al mismo tiempo, el Dr. Hernández explicó que los dos trastornos más comunes en la articulación temporomandibular son la luxación temporodiscal y la discocondilar. En primer lugar, la temporodiscal es la que se produce cuando se luxa la articulación que está compuesta por el menisco articular y el hueso temporal. Cuando esto ocurre el paciente llaga a la consulta con la boca abierta, debido a un bostezo, a cantar, a abrir la boca para comerse una hamburguesa grande, el menisco la de articulación junto con el cóndilo pasa por delante de un tubérculo que tenemos en el hueso temporal y es imposible cerrar la boca. Normalmente al paciente esta situación le crea una gran ansiedad y va a urgencias o a un dentista. En principio el tratamiento consiste en reducir la luxación y en proporcionarle algunos consejos higiénicos, es decir, recomendarle lo que tiene que hacer para que no vuelva a sucederle, por ejemplo, controlar la abertura de boca, los bostezos, cambiar la forma de masticación, que tenga cuidado con ciertos alimentos. Por otra parte, le proporcionan cierto entrenamiento con fisioterapia para fortalecer la musculatura e intentar reducir esa hipermovilidad. Como último recurso se utiliza la cirugía.

En segundo lugar, la luxación discocondilar es la que se produce cuando el cóndilo se despega, se suelta del menisco articular. El cóndilo se queda en una posición trasera y el menisco pasa delante. En este caso, si la luxación es aguda el paciente se queda con la boca entreabierta, mientras que si es leve nota ruidos y al abrir la boca se le va a un lado. Como causas, tanto de esta luxación como de la perforación y el aplanamiento discal, el Dr. Hernández citó algunos factores predisponentes como los genéticos, hormonales sobre todo en mujeres, desórdenes del tejido conectivo, hipermovilidad. Determinantes anatómicos como tener articulaciones con una morfología alterada. Factores mecánicos, que pueden inducir a que se produzcan cambios en el cóndilo, como un accidente, una cirugía, un macrotraumatismo o cambios crónicos debidos a una hiperactividad muscular por estrés, bruxismo o alteraciones del sueño. Asimismo dijo que en los últimos años hay algunos autores que están considerando la existencia de ciertos microorganismos que actúan a nivel articular y que podrían influir en que se produzca una luxación discocondilar. 

Cuando se unen los factores predisponentes con los mecánicos y los posibles microorganismos, se producen fenómenos de compresión y de distracción de la articulación. Si los problemas son de distracción, de apertura de la articulación, de movimiento, vamos a tener una luxación discocondilar. Si son de compresión, el menisco que une las dos articulaciones se rompe y tenemos una perforación o un aplanamiento, debido a que a veces no llega a romperse simplemente se queda plano y empieza a haber una disfunción.

La luxación discocondilar la podemos clasificar en leve, moderada y severa. Cuando es leve, el paciente tiene dolor articular y siente un clic cuando abre y cierra la boca. Cuando la cierra, el menisco se escapa del cóndilo pero cuando la abre lo vuelve a recapturar. Se considera moderada cuando se produce un bloqueo en cierre. El paciente se queda con la boca encajada y la mandíbula desviada hacia el menisco que se ha luxado. Mientras que la severa es cuando el menisco ya se ha ido totalmente del cóndilo, se queda por delante, ya no lo vuelve a recapturar, por lo que está siempre luxado. Podemos encontrar dos situaciones: Por un lado, que el paciente note la mandíbula como encajada, que chirría y que se vaya cerrando cada vez más hasta que se bloquea del todo. Por otro lado, una crisis aguda, en la que el bloqueo se produce de repente. 

El diagnostico de certeza es la resonancia magnética, que es la única prueba complementaria en la que se ve el hueso. Al ver el menisco se puede saber dónde está la luxación y de qué tipo es. En cuanto al tratamiento, en principio se le dan al paciente unos consejos higiénicos como que no mastique alimentos duros, que controle los bostezos y que no abra la boca del todo. Si es necesario se usan férulas que consiguen separar un poco la articulación en los momentos de más apriete pero no evitan que el paciente apriete. Respecto a la medicación, se recetan analgésicos antiinflamatorios y corticoides. También es recomendable la acupuntura, hacer una punción seca de los músculos de la masticación para romper dermatomas y liberar las contracturas musculares. Asimismo se le aconseja que haga yoga o Tai-Chi, que se ocupe de lo que pueda solucionar y se despreocupe de lo que no pueda, porque «este tipo de trastornos articulares viene la mayoría de las veces como consecuencia de una miopatía funcional, de un bruxismo, que es lo que hace que esa articulación se vaya cargando y al final tengamos un problema orgánico irreversible». En este tipo de desórdenes la modificación de hábitos es el tratamiento principal, que el paciente se conciencie de que hace una parafunción y que debe evitarla porque puede acabar teniendo una luxación discocondilar, que si va progresando al final será severa y tendrás problemas funcionales. 

Como último recurso tendríamos la cirugía. En primer lugar, la artrocentesis, en la que se aplica anestesia local, se colocan dos agujas dentro de la articulación y se lava. Aunque en algunas ocasiones también se pone medicación, como corticoides. En los últimos diez años se está utilizando el ácido hialurónico para suavizar la articulación y también los biorreguladores, cuando hay alguna lesión de ligamentos y a nivel muscular. Finalmente, a los pacientes con hipermovilidad, el Dr. Hernández les recomienda hacer ejercicios para fortalecer la musculatura de cierre y de lateralidad de la mandíbula para evitar las luxaciones. Por ejemplo, que pegue el dorso de la lengua en el paladar y que abra y cierre la boca. Asimismo, les da una hoja de recomendaciones en la que dice que eviten situaciones de estrés, malos hábitos, que no mastiquen chicle, no se muerdan las uñas, que eviten los posibles excitantes, que no mantengan los dientes juntos nunca, que aprenda métodos de relajación, realice ejercicio, y que intente dormir en una habitación relajada, tumbado boca arriba y con los brazos extendidos. 

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